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この指針は，院内感染の予防・再発防止対策及び集団感染発生時の適切な対応など，郡上市民病院において院内感染防止対策体制を確立し，その対策を全職員が理解・把握し，安全で良質の医療の提供を図ることを目的とし，その基本的事項を定めるものである。
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第１条 院内感染対策に関する基本的な考え方
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医療従事者には，患者の安全を確保するための不断の努力が求められている．院内感染の発生を未然に防止すること，伝播リスクを最小限にとどめること，ひとたび発生した感染症が拡大しないように可及的速やかに制圧，終息を図ることは医療機関の重要な責務である．院内感染対策は，これらの視点に立ち，すべてにおいて「標準予防策：スタンダードプリコーション」の観点に基づいた医療行為を実践することである．
また，院内感染が発生した事例に対して，速やかに評価を行い，事例を発生させた感染対策システム上の不備や不十分な点に注目して原因究明を行い，改善活動へとつなげていく．
さらに医療関連感染事例の発生頻度を院外の諸機関から公表されているデータと比較し，安全性を確保し患者に信頼される医療サービスを提供して，医療の質の向上に寄与することを基本姿勢としていく．この基本姿勢をベースとした院内感染対策の必要性，重要性を全部署および全職員に周知徹底し，院内共通の課題として積極的な取り組みを行う． |
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第２条 院内感染対策の組織
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院内感染に関わる問題の迅速な対応策，及び院内感染の対策・予防を図るための次の組織を設置する |
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１． |
感染対策委員会 (ICC)
院内感染対策に関する院内全体の問題点を把握し改善策を講じるなど院内感染対策活動の中枢的な役割を担うために感染対策委員（infection controlcommittee: 以下ICC）を設置する．ICCは，後述する感染対策チーム及びリンクスタッフの活動を支援するとともに，対策を要する事案・解決のための方策を策定，承認する．
構成は病院長が任命した委員（病院長，看護部長，事務局長，担当医師，臨床検査部長，薬局長，その他院長が任命した者）により構成し，委員のうちから病院長が委員長を指名する．
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２． |
感染対策チーム （ICT）
院内感染対策に関する日常の具体的かつ実践的に活動を行うべく，ICCの下部組織として感染対策チーム（Infection control team: 以下ICT）を設置する．ICTは，ICCやリンクスタッフと連携しながら，院内感染発生状況の把握と分析し審議を行うこと，職員や医療に関わるすべての人々への感染対策に関する教育・啓蒙活動などを実践していく．医師，看護師，薬剤師，臨床検査技師，その他の者で構成される。
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３． |
リンクスタッフ
ICTとともに現場の業務に合わせた感染対策を実践していくために設置する。
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第３条 教育・研修に関する基本指針
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ICTは「郡上市民病院感染対策マニュアル」を策定し，定期的に見直し，改訂を行いICCの承認を得て各職員が閲覧できるよう提示する．全職員対象に医療関連感染防止対策の基本的考え方及び具体的方策について周知徹底を図ることを目的に年に２回以上の研修会を開催する．また，必要時には個別，部署単位，全職員を対象に教育・実習を行う． |
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第４条 感染症の発生状況の報告と発生時の対応
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薬剤耐性菌等の感染を防止するため，ICTの細菌検査室担当者は電子カルテ端末上の「感染症統計レポート」を毎週更新し，職員への情報提供を図る．
院内感染に関する異常発生時には，担当職員（所属長）はその状況および患者への対応等を速やかにICTに報告し，ICTは詳細の把握に努め，速やかに対策に介入していく．また，院長・感染対策委員長に報告を行い，委員長は必要に応じ緊急・臨時委員会を開催するなどして，原因の究明，改善策の立案・実施を行うとともに職員に周知をはかる
また必要に応じ，地域保健所等の外部機関に適切な助言を求め，対策に介入していく． |
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第５条 患者への情報提供と説明
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患者の皆様が安心して医療を受けられるよう，本指針を当院のホームページ等に掲載し一般に公開する．また患者およびその家族等から感染対策に関する説明等の求めがあった場合にはこれに応じるものとする．
患者および家族の方々に対しては疾病の説明とともに感染防止の意義や基本手技（手洗い，マスクの使用など）についても説明し，理解を得た上で協力を求める． |
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第６条 その他院内感染対策推進のための基本指針
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すべての職員は，感染対策マニュアルに沿って，手指衛生の徹底をはじめ，標準予防策の励行など常に感染予防対策の遵守に努める．
職員は，自らが院内感染源とならないよう定期健康診断を年１回以上受診し，自身の健康管理に留意する．
職員は感染対策上の疑義が解消されない場合は，ICC及びICTに質問できる． |
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附則 この指針は、平成20年1月1日から施行する。
（平成27年7月1日改正）
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